A instituição teve razão social, incorporação, compra ou fusão com outras Instituições? NãoSim

2. DAS FILIAIS DO PROPONENTE

O proponente possui filiais/unidades que deverão estar amparadas pelo seguro? NãoSim

3. DOS RESPONSÁVEIS PELA INSTITUIÇÃO

Nome Completo, CPF, Títulos de Especialista para a Função, Nº Registro – CRM / CRO / Outros

4. INFORMAÇÕES PARA ANÁLISE DE RISCO

Quais são os tipos de atendimento prestados pela instituição: PúblicoFundaçãoParticularPrivadoSUSConvênio/Plano de Saúde
Há outros tipos de atendimento? NãoSim

5. ESPECIALIDADES E ÁREAS DE ATUAÇÃO MÉDICA QUE NÃO ENVOLVEM CIRURGIA

AcupunturaAlergologia e ImunologiaCancerologia Clínica e PediátricaCardiologia Clínica e PediátricaCardiologia IntervencionistaClínica MédicaEndocrinologiaEndoscopiaGastroenterologiaGenética MédicaGeriatriaHematologia e HemoterapiaHomeopatiaInfectologiaMedicina de Família e ComunidadeMedicina de TráfegoMedicina de UrgênciaMedicina do TrabalhoMedicina EsportivaMedicina Física e ReabilitaçãoMedicina IntensivaMedicina Legal e Perícia MédicaMedicina NuclearMedicina Preventiva e SocialNefrologiaNeurologiaNutrologiaPatologia Clínica / Medicina LaboratorialPediatriaPneumologiaPsiquiatriaRadiologia e Diagnóstico por ImagemRadioterapiaReumatologia

6. ESPECIALIDADES MÉDICAS QUE PODEM ENVOLVER CIRURGIA.
INFORME A QUANTIDADE APROXIMADA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NOS ÚLTIMOS 12 MESES

Deixe em branco se não possuir

7. ESPECIALIDADES MÉDICO-CIRURGICAS.
INFORME A QUANTIDADE APROXIMADA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NOS ÚLTIMOS 12 MESES

Deixe em branco se não possuir

8. ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS.
INFORME A QUANTIDADE APROXIMADA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NOS ÚLTIMOS 12 MESES

Deixe em branco se não possuir

9. OUTRAS ATIVIDADES PROFISSIONAIS LIGADAS À ÁREA DA SAÚDE

BiólogoFonoaudiologiaBiomédicoInstrumentação CirúrgicaBioquímicoNutriçãoEnfermagemPsicologiaEnfermagem Obstétrica-Neonatal-UTITécnico em EnfermagemFarmacêuticoTerapia OcupacionalFisioterapia

10. OUTROS SERVIÇOS OFERECIDOS PELA INSTITUIÇÃO.
INFORME A QUANTIDADE DE PROCEDIMENTOS, SE APLICÁVEL, NOS ÚLTIMOS 12 MESES

Deixe em branco se não possuir

11. QUANTIDADE DE PROFISSIONAIS QUE PRESTAM SERVIÇOS NA INSTITUIÇÃO

Deixe em branco se não possuir

12. QUANTIDADE DE LEITOS EXISTENTES NA INSTITUIÇÃO

Deixe em branco se não possuir

13. CENTRO CIRÚRGICO

A Instituição possui centro cirúrgico? NãoSim

14. NÚMERO DE ATENDIMENTO REALIZADOS POR ANO NA INSTITUIÇÃO (QUANTIDADE APROXIMADA)

Deixe em branco se não possuir

15. CONTROLES E GERENCIAMENTO

Documentação
O próprio profissional da saúde digita/escreve as prescrições aos pacientes? NãoSim
A Instituição possui termo de consentimento informado para realização de procedimentos? NãoSim
A Instituição possui software específico para gestão da documentação/informações dos pacientes? NãoSim
Por quanto tempo as informações e prontuários dos pacientes ficam arquivados?

Seleção de profissionais / Treinamentos
Os candidatos à prestação de serviços médicos passam por processo seletivo? NãoSim
O histórico dos candidatos é conferido (CRM, CRO e outros / títulos / receita)? NãoSim
Os procedimentos anteriores também são aplicados às outras atividades prestadas na Instituição? NãoSim
O proponente realiza treinamentos para os profissionais? NãoSim
O proponente realiza programas para aprimoramento técnico dos profissionais? NãoSim

Certificações / Acreditações
Acreditação ONA Nível Não123
Joint Commission International NãoSim
ISO 9001:2000 NãoSim
ISO 14001 NãoSim
Outros:

16. FATURAMENTO/RECEITA DA PROPONENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES (MATRIZ + FILIAIS)

Em relação ao faturamento, informar, mesmo que aproximadamente, o tipo de qualificação de seus clientes:

17. HISTÓRICO DE RECLAMAÇÕES

Esta seção é extremamente importante para a correta análise e definição mais adequada do custo e condições do seguro. Portanto, é fundamental que proponente preencha de forma mais completa possível os campos indicados abaixo:


Existem reclamações em andamento contra o proponente por danos causados pela prestação de seus serviços? NãoSim
O proponente já sofreu reclamações ou ação disciplinar por qualquer autoridade fiscal de órgão oficial, conselhos e instituições? NãoSim
O proponente sofreu ação criminal de qualquer natureza, mesmo que não relacionado à prática profissional? NãoSim
O proponente conhece alguma circunstância que possa originar uma reclamação ou demanda contra ele, em decorrência de serviços profissionais prestados? NãoSim
O proponente já sofreu reclamações ou foi demandado em Responsabilidade Civil Profissional por negligência, imperícia ou imprudência? NãoSim
Se a resposta para alguma questão do item 16 for SIM, informar em uma linha para cada ação:

Nome das partes, Data do fato gerador e da reclamação, Objeto, Valor da causa, Expectativa de perda, Nº, Foro e Situação atual do processo

18. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

O proponente tem advogados internos responsáveis pela defesa/acompanhamento dos processos judiciais por Responsabilidade Civil decorrentes das atividades fins da Instituição? NãoSim
O proponente subcontrata escritórios de advocacia ou advogados para defesa dos processos judiciais por Responsabilidade Civil decorrentes das atividades fins da Instituição? NãoSim
A Instituição possui política interna para realização de acordos extrajudiciais? NãoSim
Se alguma resposta anterior for SIM, detalhar abaixo nome do profissional/escritório e OAB e critérios para acordos
Extrajudiciais
Informar o faturamento dos últimos 12 meses:
Informar a expectativa de faturamentos dos próximos 12 meses:

19. SEGUROS ANTERIORES

O proponente possuiu ou atualmente possui apólice de Seguro de Responsabilidade Civil Profissional junto à outra seguradora? NãoSim

O proponente teve algum sinistro indenizado ou negado em outra seguradora? NãoSim

20. INFORMAÇÕES PARA COTAÇÃO

Importância Seguradora (escolher pelo menos 3 (três) opções para melhor comparação):

Tipo de Apólice: NovaRenovação

21. REPRESENTANTE LEGAL

A Proponente, ao apor sua assinatura neste Questionário, declara que todas as informações aqui apresentadas são a expressão da verdade, que nenhum fato ou acontecimento que se relacione com a sua responsabilidade civil profissional foi omitido, e que tem conhecimento que o simples preenchimento deste Questionário não obriga a Seguradora emitir qualquer Apólice, o que só ocorrerá quando da aprovação, pela Proponente, do Prêmio e demais informações a serem apresentadas na Proposta. Declara, também, seu compromisso em informar, antes da finalização dos procedimentos para contratação da Apólice, quaisquer alterações nos dados e informações aqui expressos. Declara, ainda, estar ciente de que a Cobertura da Apólice é à Base de Reclamações, com Notificação. Declara, por fim, sua concordância em que este Questionário sirva de base para a análise e aceitação do risco de sua sociedade de médica, para fixação do Prêmio da Apólice, e que, emitida a Apólice, este Questionário passe a integrá-la como se a ela pertencesse.