Planos Personalizado Preencha os campos abaixo e receba uma cotação personalizada do nosso time de especialistas.NOME Celular / WhatApp E-mail Selecione PLANO PERSONALIZADO PARA...PESSOA FÍSICAPESSOA JURÍDICADigite o valor da apóliceDIGITE O VALOR DA APÓLICE CPF RG E ORGÃO EXPEDIDOR É RESIDENTE NESTA DATA? ONDE? ESPECIALIDADES? QUAIS? INSTITUIÇÕES QUE AS OUTORGOU É SÓCIO/PROPRIETÁRIO OU DIRIGE ALGUMA ENTIDADE (HOSPITAL, BANCO DE SANGUE, ETC) SIM NÃOQUAL? NA ENTIDADE ONDE EXERCE SUA ATIVIDADE PROFISSIONAL, SUA RELAÇÃO É: EMPREGATÍCIAPOR CONTRATOPOR CREDENCIAMENTOSÓCIO/PROPRIETÁRIOJÁ SOFREU ALGUMA PENA RESTRITIVA DE LIBERDADE? SIM NÃOINFORMAÇÕES ADICIONAIS JÁ SOFREU ALGUMA PENA ADMINISTRATIVA APLICADA POR ALGUMA AUTARQUIA, ASSOCIAÇÃO, CONSELHO PROFISSIONAL? SIM NÃOINFORMAÇÕES ADICIONAIS TEM CONHECIMENTO DE QUALQUER FATO OU CIRCUSTÂNCIA DURANTE A SUA VIDA PROFISSIONAL ONDE SEUS ATOS POSSAM RESULTAR EM RECLAMAÇÕES E/OU MEDIDAS JUDICIAIS, NO ÂMBITO DA RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL? SIM NÃOINFORMAÇÕES ADICIONAIS DATA DE NASCIMENTO CRM/CRO (UF) FEZ RESIDÊNCIA? ONDE? PERTENCE A ALGUMA SOCIAL DE CLASSE? SIM NÃOQUAL? REALIZA ALGUM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO? SIM NÃOQUAIS? ATUALMENTE EXERCE SUA ATIVIDADE PROFISSIONAL COMO? GENERALISTA CIRURGIÃO CIRURGIÃO PLÁSTICO ANESTESISTA UROLOGISTA ORTOPEDISTA RADIOLOGISTA CIRURGIÃO DENTISTA GINECOLOGISTA PEDIATRA OUTRA POR FAVOR INFORME AQUI QUAL JÁ TEVE RECUSADA PROPOSTA DE SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL POR ALGUMA SEGURADORA? SIM NÃOINFORMAÇÕES ADICIONAIS DURANTE A SUA VIDA PROFISSIONAL JÁ ESTEVE OU DE ALGUMA FORMA ESTÁ ENVOLVIDO DIRETA OU INDIRETAMENTE EM RECLAMAÇÕES E/OU MEDIDAS JUDICIAIS NO ÂMBITO DA RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL? SIM NÃOINFORMAÇÕES ADICIONAIS CARTEIRA PROFISSIONAL (CRM/CRO): Enviar arquivo COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA: Enviar arquivo COMPROVANTE DE RENDA: Enviar arquivo ESTÁ SENDO ASSESSORADO POR ALGUÉM DA EQUIPE DE VENDAS DA JUSPROMED? * SIM NÃONOME DO VENDEDOR Assinatura do Solicitante Assine aqui. RAZÃO SOCIAL: NOME FANTASIA CNPJ ABERTURA DE INSTITUIÇÃO: INÍCIO DAS ATIVIDADES DADOS DOS SÓCIOS: Nome do Sócio: CPF Endereço com CEP: Telefone TELEFONE CONTRATO SOCIAL E ALTERAÇÕES: Carregar arquivo DESEJA INFORMAR SE HÁ FILIAIS E/OU OUTRAS EMPRESAS DE ALGUMA FORMA RELACIONADAS COM A INSTITUIÇÃO, PARA AS QUAIS SERÃO CONTRATADAS, CONJUNTAMENTE, AS COBERTURAS DESTA APÓLICE?? SIM NÃO INFORME NOME DA EMPRESA: CNPJ: QUAIS SÃO OS TIPOS DE SERVIÇO PRESTADOS PELA INSTITUIÇÃO: Possui UTI vida? Yes NoINFORMAR TODOS OS SERVIÇOS QUE SÃO TERCEIRIZADOS PELA INSTITUIÇÃO, INCLUINDO AQUELES REALIZADOS POR PESSOAS (FÍSICAS OU JURÍDICAS) CREDENCIADAS E PRESTADORAS DE SERVIÇO. INFORMAR SE EXISTE CONTRATO EXPRESSO ENTRE A INSTITUIÇÃO E AS EMPRESAS TERCEIRIZADAS, CREDENCIADAS OU PRESTADORAS DE SERVIÇO E QUAL É O NÚMERO DE TERCEIRIZADOS QUE PRESTAM SERVIÇO? SITE DOC. DE IDENTIFICAÇÃO DOS SÓCIOS: Carregar arquivo A INSTITUIÇÃO POSSUI RESPONSÁVEL TÉCNICO? SIM NÃOTextarea DURANTE OS ÚLTIMOS 5 ANOS FOI ALTERADA A SUA DENOMINAÇÃO SOCIAL, EFETUADA QUALQUER INCORPORAÇÃO, COMPRA OU FUSÃO COM OUTRA EMPRESA? HOUVE ALTERAÇÃO DO QUADRO SOCIETÁRIO? SIM NÃOTextarea QUAIS SÃO OS TIPOS DE ATENDIMENTO PRESTADOS PELA INSTITUIÇÃO: SUSPARTICULARCONVÊNIOSPLANOS DE SAÚDEDESCREVA AQUI OS PLANOS DE SAÚDE, CONVÊNIOS E OUTROS. INFORMAR O NÚMERO DE:Text Input Text Input Text Input Text Input Text Input QUAL O VALOR DO FATURAMENTO DECLARADO PELA INSTITUIÇÃO NOS ÚLTIMOS CINCO EXERCÍCIOS?Text Input Text Input Text Input Text Input Text Input CÓPIA - BALANÇO PATRIMONIAL DOS ÚLTIMOS 3 EXERCÍCIOS. Carregar arquivo EXISTEM RECLAMAÇÕES/PROCESSOS EM ANDAMENTO CONTRA A INSTITUIÇÃO POR DANO CAUSADO PELA PRESTAÇÃO DOS SEUS SERVIÇOS? SIM NÃOTextarea OS PROFISSIONAIS QUE PRESTAM SERVIÇOS À INSTITUIÇÃO JÁ SOFRERAM OU SOFREM ALGUMA RECLAMAÇÃO/PROCESSO POR ATO CAUSADO PELA PRESTAÇÃO DOS SEUS SERVIÇOS? SIM NÃOTextarea NOME DO REPRESENTANTE LEGAL A INSTITUIÇÃO JÁ SOFREU ALGUMA RECLAMAÇÃO POR DANO CAUSADO PELA PRESTAÇÃO DOS SEUS SERVIÇOS (ENCERRADOS)? SIM NÃOTextarea O PROPONENTE TEM CONHECIMENTO DE QUALQUER ATO OU FATO QUE POSSA GERAR RECLAMAÇÃO POR DANO CAUSADO PELA PRESTAÇÃO DOS SEUS SERVIÇOS (FUTURO)? SIM NÃOTextarea CPF: ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL Assine com o Mouse! Enviar
